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La
epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito
describir y explicar la dinámica de la salud poblacional e
identificar los elementos que la componen a fin de intervenir en
el curso de su desarrollo natural.
La
epidemiología investiga la distribución, frecuencia y
determinantes de las condiciones de salud, no solo de la
enfermedad, sino de todos los sucesos relacionados directa o
indirectamente con la salud en las poblaciones humanas. También
se ocupa de de las intervenciones para la prevención y el control
de las enfermedades y de la evaluación las mismas, en términos
de eficacia, efectividad y eficiencia.
Así
pues, podríamos decir que la epidemiología investiga, bajo una
perspectiva poblacional:
la
distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus
consecuencias tanto biológicas, como psicológicas y sociales; la
distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la
salud; La prevención y control de las enfermedades, de sus
riesgos y de sus efectos, y La evaluación de las intervenciones
(eficacia, efectividad y eficiencia)
La
descripción de plagas, pestes, etc., es casi tan antigua como la
escritura, y las medidas que se tomaban para contenerlas también
se reflejaron en muchos textos de la Antigüedad. Aunque la
primera referencia al término “epidemia” es de Hipócrates,
no es sino en la Edad Media cuando se utiliza para describir la
afectación de grandes poblaciones por una enfermedad infecciosa y
en el Renacimiento cuando se estableció claramente el concepto de
enfermedad contagiosa y sus formas de transmisión.
La
siguiente fase en el desarrollo de la epidemiología fue la
utilización de las matemáticas, y en concreto de la incipiente
estadística, como su herramienta fundamental. Con la creación de
los modernos Estados se empiezan a establecer registros de
nacimiento, mortalidad y otras condiciones. Paralelamente aumenta
el conocimiento de las enfermedades, su clínica, etc., y las
denominadas “estadísticas sanitarias” comienzan a reflejar
entidades nosológicas distintas que desembocan en las actuales
“clasificaciones de enfermedades”.
La
observación de una serie de sucesos o fenómenos a lo largo del
tiempo, registradas en las “estadísticas sanitarias”, permitió
a científicos como Graunt o Petty, sin conocer ni clarificar
demasiado sobre la naturaleza de las enfermedades, identificar
patrones de mortalidad, morbilidad y natalidad, diferenciar entre
sexos, zonas rurales y urbanas, describir variaciones estacionales
en algunas enfermedades, etc., e incluso desarrollar predicciones
sobre la probabilidad de enfermar a determinada edad o a fallecer
por determinadas causas.
Durante
esa época se llevaron a cabo muchos otros estudios basados en la
observación de los sucesos y su cuantificación, alcanzando su
apogeo gracias a los numerosos trabajos del francés Pierre
Charles Louis (1787-1872), quien mediante la utilización de este
método observacional cuantitativo demostró, entre otras cosas,
que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente. Igualmente
demostró la necesidad de un grupo de referencia o comparación en
la investigación de los determinantes de salud, puesto que hasta
ese momento se pensaba que se podían descubrir las causas de la
enfermedad analizando tan solo los sujetos enfermos. Pero fue
Adolphe Quetelet (1796-1874), quien, basándose en los trabajos de
Simeón Poisson (1781-1840) y Pierre Laplace(1749-1827) -que
establecieron valores promedio de múltiples fenómenos biológicos
y sociales- introdujo los conceptos “promedio” y “normalidad
biológica”, lo que supuso el posicionamiento de la Epidemiología,
según los parámetros del positivismo, como ciencia, en cuanto
que “mide”.
Ya
en pleno siglo XIX destacan en el terreno epidemiológico los
ingleses Snow y Farr. John Show (1813-1858)
estableció la cadena de transmisión del cólera y William
Farr (1807-1883), considerado el
padre de la bioestadística, generalizó el uso de las tasas de
mortalidad, estableció los conceptos de población bajo riesgo,
las “personas-tiempo”, el riesgo, la letalidad, la inmunidad
de grupo, las relaciones entre la prevalencia y la incidencia,
etc., así como la importancia del tamaño muestral para la
robustez de los resultados y la validez de las inferencias.
Los
epidemiólogos del siglo XIX demostraron, sin haberse identificado
aún los agentes patógenos causantes, la capacidad de transmisión
y contagiosidad de enfermedades como el sarampión, el cólera o
la fiebre tifoidea, comparando la proporción de enfermos
expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no
expuestos a ella, (método vigente en la actualidad). Con el
desarrollo de la microbiología y la teoría del germen (década
1870-1880), las ciencias de la salud adoptaron el modelo
unicausal, en el que un solo efecto es resultado de una sola
causa, siendo utilizada la epidemiología exclusivamente en el
estudio de las enfermedades infecciosas. El incremento de la
incidencia de las enfermedades crónicas a mediados del siglo XX y
la comprobación de que podían estudiarse enfermedades no
transmisibles utilizando el método epidemiológico, en especial
enfermedades crónicas, amplió su campo de actuación y favoreció
su desarrollo conceptual y metodológico, formulándose en la década
de los 70 del siglo XX el “modelo multicausal” y las “redes
de causalidad” (Brian MacMahon).
Una
premisa fundamental de la epidemiología es que la enfermedad no
ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como
propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser
calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguiéndolas
de aquellas otros factores que se asocian a ellas únicamente por
azar. Actualmente se considera que los factores que intervienen en
el proceso de enfermar son tantos y tan complejos que es imposible
conocerlos todos completamente, así que la epidemiología debe,
al menos, orientarse a identificar aquellos factores clave sobre
los que es factible intervenir para evitar la enfermedad. La
utilidad de este planteamiento es evidente, pero con las
siguientes limitaciones: se interviene sin conocer completamente
todo el proceso de enfermar, da pie a la posible generación de
hipótesis sobre factores de riesgo poco plausibles, y finalmente,
en ocasiones no se puede distinguir entre los determinantes
individuales y poblacionales de la enfermedad.
La
epidemiología también ha venido siendo utilizada como
herramienta en la planificación de los servicios sanitarios,
mediante la identificación de los problemas prioritarios de
salud, y el diseño de programas de intervención, así como en la
evaluación de estas intervenciones en términos de efectividad,
eficiencia (coste-beneficio) y calidad. En la actualidad la
epidemiología está desarrollando un papel relevante, junto a
otras disciplinas, en la evaluación de tecnologías (métodos
diagnósticos, modelos organizativos de atención sanitaria), genética,
etc.
Tal
como me propusieron los organizadores de esta Mesa, a los que
reitero mi agradecimiento, he intentado exponerles brevemente el
desarrollo de la epidemiología como disciplina y sus
aplicaciones. Pero quisiera introducir algunos elementos para el
posterior debate, que considero interesantes, teniendo en cuenta
el foro en que estamos.
Algo
que he comentado de pasada y que en este aspecto es fundamental es
que los estudios epidemiológicos son de base poblacional, por lo
que sus conclusiones e inferencias solo son aplicables en términos
poblacionales, nunca individuales. Y esto es un error de
interpretación que se comete con demasiada frecuencia.
Respecto
a términos como “promedio” y sobre todo “normalidad”,
incidir de nuevo en que son conceptos estadísticos que en
epidemiología han sido y son habitualmente aplicados a hechos
biológicos. El que determinadas características de un individuo
o grupo de individuos se alejen de la media o se sitúen en los
extremos de una distribución normal no implica una culpabilización
o una estigmatización.
Otra
cuestión es que para la realización de estos estudios se suele
requerir un apreciable número de sujetos, que tienen una serie de
características: determinados síntomas, signos, niveles de presión
arterial, glóbulos rojos, etc., o directamente diagnósticos.
Para poder trabajar con tanta información es imprescindible
establecer agrupaciones, escalas, niveles, y si hablamos de
enfermedades o causas de muerte se utiliza comúnmente la
Clasificación Internacional de Enfermedades Modificación Clínica
(CIE-MC) versiones 9 o 10, aunque determinadas especialidades médicas
han desarrollado clasificaciones “ad hoc” como es el caso de
la DSM en sus diferentes versiones.
A
modo de ejemplo me permitiré comentar que los
criterios esenciales para realizar un diagnóstico exacto son la
etiología, la localización y las manifestaciones fisiopatológicas.
Sin embargo, en la práctica clínica no siempre es posible (o
deseable) llegar más allá de un diagnóstico sindrómico y la
adaptación a esta realidad clínica ha resultado en el desarrollo
de clasificaciones diagnósticas no mutuamente excluyentes, lo que
introduce importantes posibilidades de variabilidad en la asignación
diagnóstica. La CIE-9MC a pesar de sus más de 10300 códigos,
carece en muchos casos de definiciones clínicas operativas (por
ejemplo, la clasificación recoge 37 códigos - de 4 y 5 dígitos-
para diferentes tipos de anemia, pero no específica que nivel de
hematocrito justifica el diagnóstico de anemia), lo que produce
una asignación de códigos altamente variable.
Si
esto ocurre cuando se están utilizando en muchas ocasiones
pruebas diagnósticas “objetivas” tales como el recuento del número
de glóbulos rojos, qué no puede suceder cuándo se asignan diagnósticos
basados en las respuestas subjetivas de un individuo a
cuestionarios, no siempre validados, acerca de con qué frecuencia
se siente triste y en qué medida. ¿Existe un tristómetro? A
partir de aquí el individuo se le puede asignar un diagnóstico,
ser clasificado, contribuir a establecer nuevas “medias” y
“normalidades”, e incluso ser medicado, a veces de por vida.
No sé si esto es bueno para el individuo, pero desde luego lo es
para la industria farmacéutica. ¿Y qué ocurre con las causas?
Como
conclusión, creo que la epidemiología ha contribuido muy
positivamente, y lo sigue haciendo, a aumentar el conocimiento en
el campo de las Ciencias de la Salud, pero debe ser utilizada
adecuadamente y su método
ser aplicado correctamente. Muchas gracias por su atención.
Revisión:
Mirta Zbrun.
Bibliografia
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